OK

Värdebaserad vård på lös grund!


DEBATT Nya Karolinska sjukhuset (NKS) har varit i stort fokus under de senaste åren. Först var det sjukhusbygget som sådant, skenande kostnader och den komplicerade finansieringsformen som diskuterades. På senare tid, när färdigställandet närmat sig, läggs fokus på konsekvenserna för sjukvården i Stockholmsregionen och inte minst på själva flytten till den nya sjukhusbyggnaden. Färre vårdplatser, bristande patientsäkerhet och protesterande fackföreningar har präglat rubrikerna. Stora förändringsprocesser väcker nästan alltid frustration och oro hos medarbetare. Det är sannolikt också oundvikligt att en del misstag begås.

Svenska Läkaresällskapet är läkarnas oberoende professionella och vetenskapliga organisation. Vi granskar skeenden och reformer i hälso- och sjukvården utifrån ett vetenskapligt och etiskt perspektiv, med patientens och samhällets bästa för ögonen. Det finns enligt vår mening en särskild aspekt kring NKS som med undantag för reportage i Kaliber i P1 hamnat i skymundan i den allmänna debatten, men som kan komma att få konsekvenser för patienterna. Det handlar om att NKS baserar hela sin nya verksamhet på en otillräckligt prövad styrmodell som kallas värdebaserad vård.   

Den svenska hälso- och sjukvårdens akilleshäl är fragmentiserade vårdkedjor och svårighet att kunna erbjuda patienter delaktighet, kontinuitet och samordning (se exempelvis Vårdanalys rapport Vården ur befolkningens perspektiv 2016: http://vardanalys.se/Rapporter/2016/Varden-ur-befolkningens-perspektiv-2016--jamforelser-mellan-Sverige-och-tio-andra-lander) vilket särskilt drabbar långvarigt  sjuka personer med komplexa vårdbehov och däribland inte minst sköra äldre.

Genom att införa värdebaserad vård i full skala på NKS, hoppas ledningen komma till rätta med den här typen av brister och skapa en organisation på sjukhuset där man enkelt kan följa patienternas väg i vårdkedjan och lättare både mäta och förbättra kvaliteten.

Ambitionen är det inget fel på. Det vi känner oro inför är på vilket sätt ambitionen realiseras. Hälso- och sjukvård ska bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt prioriteras utifrån medicinska behov. Införandet av värdebaserad vård sker utan vetenskaplig grund och undergräver behovsprincipen som prioriteringsgrund.

Värdebaserad vård är en managementfilosofi som utvecklats av Harvardprofessorn Michael Porter. Kärnan i konceptet är att hälso- och sjukvården ska uppnå värde. Detta värde definieras som bästa möjliga medicinska utfall i relation till kostnaden, dvs. enligt formeln värde = behandlingsutfall/kostnad. I bestämningen av behandlingsutfallet läggs fokus särskilt på utfallsmått. Kostnaden mäts inte för enskilda åtgärder utan för hela den tid som patienten vårdas och rehabiliteras för en viss sjukdom. För att åstadkomma detta förespråkar Porter att ersättning betalas ut för hela vårdepisoder. En annan central komponent i värdebaserad vård är att organisera sjukvården mer runt patientens behov och mindre utifrån medicinska specialiteter.

Styrmodellen införs nu på bred front i den svenska hälso- och sjukvården, även om ingen annan vårdgivare tycks gå så långt som NKS. En rad landsting och regioner samverkar i organisationen SVEUS som bland annat utvecklar så kallade ”värdebaserade ersättningssystem” direkt inspirerade av värdebaserad vård. Det finns många invändningar mot konceptet (se flertalet kritiska artiklar i bland annat Läkartidningen). En av de allvarligaste är att värdebaserad vård bryter mot gällande demokratiskt beslutade prioriteringsordning.

Enligt den etiska plattform för prioriteringar i hälso- och sjukvården som riksdagen ställt sig bakom är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås också fast av lagstiftaren att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Genom att låta ”värde” definieras av kostnaden blir denna lexikala ordning omkullkastad och kostnadseffektivitetsprincipen istället överordnad. Detta kan få stor betydelse för hur man sedan väljer att fördela resurserna mellan olika patientgrupper och selektion av patienter som ger hög ersättning. Det är viktigt att inse att varje styrmodell och ersättningssystem skapar starka incitament – det ligger i sakens natur – som inte sällan kommer på tvärs med professionella och legala utgångspunkter. 

Styrmodellen har heller inte prövats när det gäller patienter med komplexa vårdbehov vars totala vård och behandling inte kan beskrivas som tydligt avgränsade vårdcykler. Det är denna patientgrupp som ges mest resurser i vården och som har de största behoven av kontinuitet och samordning. Den genomgripande förändring som delar av svensk hälso- och sjukvård nu genomgår, inte minst NKS, är således ett storskaligt experiment. Vid ett negativt utfall av detta försök kommer patienter att drabbas.

Svenska Läkaresällskapet anser att samma krav bör ställas på nya styr- och ersättningsmodeller i hälso- och sjukvården som på nya behandlingsmetoder – det ska finnas vetenskapligt stöd och en plan för utvärdering. Därtill ska etiska principer beaktas. Det åligger ledningen ett särskilt ansvar att vinnlägga sig om att gällande prioriteringsordning inte hotas när styrmodellen innebär storskalig intervention. I dessa sammanhang är det angeläget att professionsorganisationer involveras. Införandet av nya styrmodeller ska vidare ske under ordnade former så att de kontinuerligt kan utvärderas. För den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är detta självklara krav. För privat finansierad hälso- och sjuk vård är det sannolikt en klok investering.  

Stefan Lindgren, ordförande Svenska Läkaresällskapet

Karl Sallin, ledamot i Svenska Läkaresällskapets nämnd och tidigare ordförande i SLS projekt En värdefull vård

”NKS tar en risk med ny och oprövad styrmodell”  SVD Debatt 2016-12-08 >>

”Principen att prioritera vård efter behov sätts ur spel” SVD Debatt 2017-01-08 >>